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クリクラボトルのご注文をいただき誠にありがとうございます。 こちらの申し込みフォームでは、旭川ガス㈱のクリクラボトルの注文のみ承っております。グループ会社や他社のボトル注文はお受付できませんので、ご了承ください。 ホームページ受付可能期間をご確認のうえ、お申し込み入力をお願い致します。 ・配送希望日が翌日の場合の受付は配送前日の16時までとなります。(受付日が平日に限る。) ・配送希望受付は12週後までとなります。
お客さま番号*
※半角(数字10桁)
※お客さま番号は前回配達時『納品書』のお客さま氏名の下の10桁の番号をご確認下さい。
ご注文者名義(漢字) ※全角 (例)旭川 太郎
姓名*
ご連絡先 (例)090-1234-5678(ハイフンは省略可能です)
電話番号1*
※半角
Eメールアドレス*
※携帯電話のメールアドレスをご使用される場合は、「****@asahikawa-gas.com」の受信設定をしてください。
ご住所(納品先)
郵便番号* (ハイフンは省略して下さい)
ご注文情報
受け取り方法*
選択してください配達店頭引取り
ボトル購入本数*
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本
ポイントカード使用本数*
選択してください012345
合計
注文本数を指定してください
お支払方法*
選択してください現金口座引落現在ご登録いただいているカードによる決済
配達・引取り希望日時
日にち*
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※郵便番号入力後、日にちの指定ができます。
時間帯*
※選択した時間幅内で他のお客さまを含め順に訪問する事をご了承ください。
フリー記載欄
※不在時のボトルの置き場所のご要望などがございましたら、記載をお願い致します。
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